Ηλεκτρονική Κίτρινη Κάρτα:
Παρακαλώ συμπληρώστε τα παρακάτω στοιχεία:

(Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά)


Στοιχεία Ασθενούς:
.
Ονοματεπώνυμο ή Αρχικά Ασθενούς *:
(όνομα, επίθετο)
Ηλικία *:
(κατά την εμφάνιση ανεπιθύμητης ενέργειας)
Φύλο *:
Βάρος :
(σε kg)
Νοσοκομείο :

Αριθμός Ιστορικού :

(π.χ. που δόθηκε στο Νοσοκομείο ή στο Ιδιωτικό Ιατρείο)

Στοιχεία Αποστολέα:
.
Επίθετο *:
Όνομα *:
Διεύθυνση :
Πόλη :
Ταχυδρομικός Τομέας :
Τηλέφωνο *:
Επάγγελμα/Ειδικότητα *:
Ημερομηνία :
22/06/2018



 Ύποπτα Φάρμακα:

Εμπορική
Ονομασία

Οδός
Χορήγησης

Δοσολογία

Ημερομηνία
Έναρξης

Ημερομηνία
Λήξης

Ένδειξη για την
οποία χορηγήθηκε

 Άλλα Φάρμακα:

Εμπορική
Ονομασία

Οδός
Χορήγησης

Δοσολογία
(ημερήσια)

Ημερομηνία
Έναρξης

Ημερομηνία
Λήξης

Ένδειξη για την
οποία χορηγήθηκε


 Ανεπιθύμητη Ενέργεια(ες):

Ανεπιθύμητη Ενέργεια
Ημερομηνία
Έναρξης
Ημερομηνία
Λήξης
Έκβαση


 Άλλες Πληροφορίες που Αφορούν στην Ανεπιθύμητη Ενέργεια:


 



Θεωρείτε σοβαρή την Ανεπιθύμητη ενέργεια που παρατηρήθηκε; 

Ο ασθενής απεβίωσε; 

Αν Ναι, παρακαλώ σημειώστε την ημερομηνία θανάτου: 

Ο ασθενής χρειάστηκε νοσηλεία (ή επέκταση νοσηλείας); 

Ήταν απειλητική για τη ζωή του ασθενούς η ανεπιθύμητη ενέργεια; 

Ο ασθενής παρουσίασε ανικανότητα; 

Παρουσιάστηκε γενετική ανωμαλία; 

Θεωρείτε την ανεπιθύμητη ενέργεια ιατρικώς σημαντική; 

 Επιπρόσθετες πληροφορίες:

 Παρακαλώ παραθέστε οποιοδήποτε άλλο ιατρικό ιστορικό, αποτέλεσμα ιατρικών εξετάσεων,
 γνωστές αλλεργίες, επαναχορήγηση (αν έγινε), την πιθανότητα για αλληλεπίδραση φαρμάκων.




captcha
Πληκτρολογήστε τα γράμματα που βλέπετε πιο πάνω: